تقرير طبــي

بسم الله الرحمن الرحيم
السلطة الوطنية الفلسطينية
Palestinian National Authority
ديــوان الموظفين العــام General Personnel Council


التاريخ: / /2015
تقرير طبــي
السيد/الطبيب المعالج في وزارة الصحة/ عيادة .........................................
قدم لسيادتكم السيد/السيدة ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ رقم الهوية ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ الرقم الوظيفي. ــــــــــــــــــــــــــــــــ
برجاء إجراء الفحص الطبي اللازم وإفادتنا بالنتيجة.
التوقيع ختم جهة العمل


وصل إلينا السيد/السيدة/..................................................التاريخ:...../...../2013م
وبعد الكشف السريري.
الفحوصات الطبية المطلوبة:1- ................................2- ...................................3-..............................
دخول مستشفى......................................بتاريخ ......./......../.2015... تاريخ الخروج ......./......./2015م
تبين أن التشخيص الطبي : ..........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
نوصي بإجازة مرضية لمدة ..................................................... اعتباراً من ................................................
اسم الطبيب يعتمد يعتمد
الختم رئيس القسم مدير المستشفى

ختم العيادة الحكومية
تعليمات ملزمة بشأن منح الإجازة المرضية
1- منح إجازة مرضية لمدة لا تتجاوز يومين تعتمد من طبيب عام في وزارة الصحة.
2- منح إجازة مرضية من ( 3 – 5 ) أيام تعتمد من طبيب أخصائي في وزارة الصحة.
3- منح إجازة مرضية من ( 6 – 9 ) أيام تعتمد من رئيس قسم في وزارة الصحة.
4- منح إجازة مرضية ( 10 ) أيام فأكثر من مدير المستشفى في وزارة الصحة.
5- هذا أيضأ يشمل دخول مستشفيات وزارة الصحة.

نموذج رقم ( 3 ) ديوان الموظفين العام